Préparation de l’accréditation

LANCEMENT DE LA DÉMARCHE

Le Conseil d’Administration et la direction du CHEM ont décidé de relancer le processus d’accréditation Joint Commission International (JCI) et ils ont communiqué cet objectif stratégique lors d’un Kick-Off JCI le 25 octobre 2021 au théâtre d’Esch. Afin d’atteindre cet objectif stratégique important, le CHEM s’est doté d’une nouvelle équipe entièrement dédiée à cette mission.

 

LES GRANDS AXES DE TRAVAIL DE LA DÉMARCHE D’ACCRÉDITATION

Conformité des règlements et procédures

La gestion documentaire est l’une des clés de l’efficacité et de l’efficience de la démarche qualité. Elle permet de mettre à disposition de l’ensemble des professionnels une visibilité sur les règles à appliquer dans leur travail quotidien afin d’assurer une prise en charge des patients uniforme et sécurisée.

Dans le cadre du projet d’accréditation, la Cellule Qualité, qui gère le processus de la gestion documentaire, a coordonné en étroite collaboration avec les autres intervenants internes la mise en place de la règlementation interne conforme aux exigences et aux demandes des standards JCI.

Dans ce contexte d’amélioration continue, la Cellule Experts cliniques a pleinement rempli une de ses missions qui est de contribuer au développement continu des pratiques cliniques. Ainsi, la Cellule Experts cliniques a coordonné, en collaboration avec les chefs de pôle médico-soignants et la Cellule Qualité, l’élaboration et la révision des documents (procédures, fiches techniques de soins, protocoles médicaux, itinéraires cliniques, etc.) médico-soignants afin de garantir une prise en charge des patients basée sur des données probantes et de répondre aux exigences de la JCI. Le Comité Scientifique Médico-Soignant (CSMS), qui a pour mission de valider les documents médico-soignants, a siégé neuf fois en 2024. Par ailleurs, la Cellule Experts cliniques a mis à disposition ses compétences dans plusieurs comités et groupes de travail.

 

Communication & Formation

En 2024, dans le cadre de la démarche de certification avec la Joint Commission International (JCI), la Direction des Ressources Humaines du Centre Hospitalier Emile Mayrisch a concentré ses efforts pour répondre aux normes internationales en matière de qualité et de sécurité des soins. Cela a impliqué une réorganisation de certains processus RH, une sensibilisation accrue des équipes, ainsi qu’un accompagnement structuré de l’ensemble des professionnels de l’hôpital.

Adaptation du plan de formation
Un plan de formation adapté aux besoins du terrain et aux exigences de la certification JCI est essentiel pour garantir la sécurité des patients et l’efficacité des soins dans un hôpital. Voici pourquoi c’est si important :

1. Assurer la sécurité des patients : la formation permet aux professionnels de santé de maîtriser les protocoles, les bonnes pratiques et les procédures spécifiques à leur poste. Cela réduit les risques d’erreurs médicales, d’incidents ou de complications, contribuant ainsi à la sécurité globale des patients.

2. Répondre aux exigences réglementaires et de certification : la norme JCI impose des standards stricts en matière de qualité et de sécurité. Un plan de formation adapté permet à l’hôpital de se conformer à ces exigences, d’obtenir et de maintenir la certification, et d’améliorer continuellement ses pratiques.

3. Adapter les compétences aux réalités du terrain : chaque service ou équipe a des besoins spécifiques. Un plan de formation personnalisé garantit que chaque professionnel acquiert les compétences nécessaires pour faire face aux situations concrètes qu’il rencontre au quotidien, renforçant ainsi la qualité des soins.

4. Favoriser une culture de sécurité : la formation régulière sensibilise le personnel à l’importance de la sécurité, encourage la communication, la vigilance et la responsabilisation, ce qui crée un environnement où la sécurité des patients est une priorité partagée.

5. Améliorer la performance globale : des équipes bien formées sont plus efficaces, plus confiantes et moins sujettes à l’erreur. Cela contribue à une meilleure gestion des risques, à une réduction des coûts liés aux incidents et à une amélioration de la satisfaction des patients.

En résumé, un plan de formation bien conçu, en lien avec les besoins du terrain et les exigences de la JCI, est un levier clé pour garantir la sécurité, la qualité des soins et la conformité réglementaire dans un hôpital.

 

Mise en place de formations spécifiques
Avant même la réalisation de l’audit à blanc (Mock Survey), la Cellule Compétences et Change Management (CCCM) a commencé à organiser une série de formations en lien avec l’accréditation JCI.

Voici un petit échantillon des formations organisées :

1. La « Formation Incendie Inhouse – PREMIER TÉMOIN D’INCENDIE (PTI) », qui vise à renforcer la capacité à réagir rapidement et efficacement en cas d’incendie, en mettant l’accent sur la sécurité de tous, a été organisée en interne par une firme externe afin de rester flexible et de pouvoir former le plus grand nombre possible de collaborateurs et de médecins.
2. La « Formation en réanimation cardio-pulmonaire (RCP) » et la « Simulation Médicale » ont été définies par le Comité Soins Critiques pour chaque poste au CHEM. Le contenu de la RCP a été adapté au CHEM et validé par un médecin anesthésiste. Pour former le plus de collaborateurs possible, des formations « réanimation de base » et « réanimation avancée » ont été organisées en interne avec une validité de 3 ans, en commençant par les services critiques.
3. La formation « Hygiène des mains », qui permet de sensibiliser et d’éduquer l’ensemble du personnel à l’importance de se laver ou de se désinfecter les mains correctement et régulièrement. En effet, des mains propres sont la première ligne de défense contre la transmission des infections nosocomiales, qui peuvent avoir des conséquences graves pour les patients, le personnel et l’environnement hospitalier. Un e-learning a été mis en place et le CHEM a acquis des appareils permettant de contrôler et d’évaluer le niveau de propreté des mains des employés en les plaçant dans un scanner.

 

Conformité de la documentation et des outils de travail

Dossier patient

Dans le cadre de la mise en conformité des documents clés du dossier patient (anamnèse, assessments, rapports opératoires et de sortie, consentements éclairés, prescriptions médicamenteuses), un travail de fond a été mené en collaboration étroite médico-soignante (médecin DIM, experts cliniques) et le service informatique.

Un règlement de la documentation médicale ainsi qu’un guide d’utilisation du Dossier Médical Informatisé (DMI) et de la prescription médicale ont été élaborés en partenariat avec la pharmacie, les experts cliniques et la Direction médicale. Des cahiers des charges ont été rédigés pour l’implémentation de divers documents (compte-rendu opératoire, fiche de transfert postopératoire, rapport d’hospitalisation, etc.), accompagnés de fiches techniques et d’une communication ciblée au corps médical.

Archivage

L’outil d’archivage VISUS, défini comme projet stratégique par le Conseil d’administration, vise à résoudre les problématiques suivantes en conformité avec des standards JCI :

• Mettre en place une classification de documents pour la partie consolidée des documents de notre dossier patient
• Remplacer l’archive actuelle HYDMEDIA et s’assurer que VISUS puisse être utilisé pour les besoins BCP (Business Continuité Plan)
• Répondre à la problématique HIMSS 7 de disposer en tant que CHEM d’un « Read ONLY redondant Médical Record »
• D’avoir un plan BCP fonctionnel pour les besoins de l’imagerie Médicale suite au problème d’archivage constaté dans le projet national ANIM.lu.

Pour satisfaire aux points précités, le CHEM a mis en place une architecture redondante de serveurs et de stockage afin de garantir que, même lors d’un problème majeur sur l’architecture informatique primaire de productions, les données consolidées du patient soient toujours accessibles. Le projet d`implémentation de l’outil VISUS, avec la mise en place d’une architecture dite HCM (Health Content Management) et la recatégorisation de tous les documents (27.500.000 documents) de l’archive HYDMEDIA vers une nomenclature d’achivage reconnue par la norme KDL (Klinische Dokumenten Liste) compatible à 100% avec la catégorisation IHE (Inter Health Environnement), un pas majeur vers une compatibilité future du EHDS (European Health Data Space).

L’HCM VISUS étant à la base une Data Repository IHE sous forme DICOM, le CHEM profite de la mise en place de ce logiciel pour disposer d’un plan de continuité de l’activité (BCP) pour l’imagerie médicale du CHEM en pouvant être utilisé comme tampon provisoire en cas de panne sur l’infrastructure PACS (Picture and Archiving System) primaire du CHEM représentée par EI (Enterprise Imaging) du CHEM.

 

Monitoring des actions mise en place

Traceur patient

Dans le cadre de l’accréditation JCI et de la mise en place d’une culture d’amélioration continue, la méthode du « traceur patient» est une méthode d’audit utilisée pour évaluer la compliance de l’hôpital aux normes d’accréditation. Cette méthode suit le parcours d’un patient ou d’un processus, en posant des questions et en faisant des observations pour déterminer si les normes sont respectées. La Cellule Experts cliniques a réalisé les traceurs patients en collaboration avec la Cellule Projet JCI et la Cellule Qualité/Relations patient pour évaluer la compliance. De plus, afin de préparer les équipes du terrain à la visite d’accréditation, la Cellule Experts cliniques a réalisé des traceurs patients dans une optique pédagogique de l’écoute et en donnant aux collaborateurs des explications sur le déroulement de la visite.

Restructuration des tableaux de bord (KPIten)

« Les indicateurs et les tableaux de bord sont des outils indispensables au pilotage d’un établissement hospitalier pour atteindre les objectifs visés. L’évaluation périodique doit être organisée pour permettre à la direction et aux responsables d’évaluer l’efficacité des actions mises en œuvre ».

Dans le contexte de l’accréditation, le tableau de bord déjà existant a été restructuré et de nouveaux indicateurs ont été mis en place afin de vérifier la conformité des processus nouvellement introduits. La mise en place d’un système de contrôle régulier des indicateurs est en cours de déploiement.

Revue des dossiers patient

La revue des dossiers patient est un outil d’amélioration de la qualité. Il permet d’objectiver les points forts et ceux à améliorer afin d’assurer des soins optimaux aux patients. Au quotidien, cela se traduit par la sélection d’un certain nombre de critères exigés par la JCI. Afin de garantir une neutralité dans la collecte et l’analyse des données, les dossiers sont sélectionnés aléatoirement et audités selon lesdits critères. Sont concernés : les dossiers clôturés, l’ambulatoire et les urgences. Ensuite, l’analyse des données est effectuée et des propositions d’actions d’amélioration sont soumises la Direction et aux différentes instances, qui valident les actions à mettre en place. Ce processus est accompagné par le Département d’Information Médicale (DIM).

 

Audit d’accréditation

Une évaluation exhaustive par des experts internationaux

Cette démarche d’audit était essentielle pour le CHEM et elle a permis de confirmer la prise en charge sécuritaire mise en place au sein de l’institution suivie par une Follow-up Survey afin de confirmer la conformité finale de l’établissement.

Après trois ans d’efforts conjoints de l’ensembles des équipes médicales, soignantes et administratives et de la Direction, avec le soutien et l’accompagnement de notre Conseil d’administration, le CHEM est fier d’être accrédité JCI depuis le 31 mai 2024.

L’engagement et la collaboration sans faille de tous les professionnels ont constitué la base de la démarche d’accréditation. L’approche d’un travail systématique en équipes multidisciplinaires a été renforcée. La persévérance des équipes dirigeantes a permis de relever le défi de mettre en place une culture de sécurité solide au bénéfice des patients.

Cette accréditation est l’aboutissement de trois années de travail intense et de persévérance à toute épreuve. La JCI a reconnu que l`hôpital a atteint un seuil d’excellence qui constituera en même temps la base d’une amélioration continue et pérenne dans la prise en charge de ses patients. L’harmonisation des processus de soins permet une augmentation constante de la qualité et de la sécurité de prise en charge et une dynamique d’amélioration continue à développer dans l’avenir.

Avec cette accréditation, l’hôpital répond aux exigences gouvernementales de promouvoir les démarches de qualité des prestations de soins dans les hôpitaux par le biais de systèmes d’accréditation reconnus.

 

Une réévaluation régulière pour maintenir l’excellence

Version 8 des Standards JCI

Une réaccréditation de la JCI aura lieu tous les 3 ans. Cette réévaluation est basée sur des critères qui évoluent en fonction des progrès de la science et des nouvelles techniques/technologies de santé.

La nouvelle édition comporte des améliorations visant à promouvoir la sécurité des patients, l’amélioration de la qualité et l’impact sur la santé mondiale. Un chapitre comprend de nouveaux standards pour la durabilité environnementale et leur impact global sur la santé.

Les autres changements et améliorations apportés à la 8e édition sont :

• Un nouveau chapitre sur les technologies de la santé, axé sur le dossier patient électronique, la télésanté et la cybersécurité.
• Un nouveau chapitre sur la sécurité des patients et une nouvelle politique relative aux événements sentinelles qui favorisent une approche non punitive de la déclaration des événements liés à la sécurité des patients.
• Des exigences nouvelles et élargies pour les programmes de transplantation d’organes et de tissus.
• Des exigences renforcées pour la prise en charge des patients vulnérables, la divulgation des erreurs cliniques, la gestion et la sécurité des établissements, et la violence sur le lieu de travail.